As conclusões foram apresentadas pelos investigadores em uma reunião reservada aos familiares das vítimas. Ao fim da tarde, Paulo Mendes Fróes, tenente-coronel Aviador da Força Aérea Brasileira; Alexandre Avellar Leal, chefe do Cenipa e brigadeiro; e Raphael Vargas Vilar, atual Chefe da Divisão de Investigação e Prevenção (DIP) e coronel aviador falaram com a imprensa.

De acordo com Fróes, o avião acionou o alerta “electronic ice detector” por diversas vezes, indicando acúmulo de gelo no avião. O aviso deveria levar ao acionamento de protocolos, como mudança de velocidade e acionamento do sistema de degelo. No entanto, a gravação da caixa-preta indicou que o piloto Danilo Romano e o copiloto Humberto de Campos Alencar e Silva conversavam sobre assuntos pessoais.

Às 13h11, quando a aeronave emite o alerta pela quarta vez sobre o acúmulo de gelo, o copiloto comenta com o piloto que tinha esquecido o sistema de degelo. “Então, o comandante comentou que ele poderia ligar todos os sistemas de-icing [sistema de degelo]. O copiloto, então, questiona o que o comandante teria dito. E o comandante respondeu que já tinha ligado todos os sistemas de-icing. Porém, o sistema permaneceu desligado“, disse Fróes.

Um minuto depois, na quinta detecção de gelo na aeronave, os pilotos seguiram conversando sobre assuntos pessoais. Fróes disse que, “embora os tripulantes tivessem sido submetidos aos treinamentos exigidos” para operar um avião em situação de formação de gelo severo, “as ações observadas durante o voo do acidente não se mostraram condizentes com o nível mínimo de proficiência desejado” e não houve resposta adequada aos alertas.

O Cenipa ainda afirmou que o comandante passava por problemas pessoais que afetavam negativamente seu desempenho com o voo, desviando o seu foco aos alertas e contribuindo para a queda do avião. No entanto, a conduta da tripulação e os problemas pessoais do comandante foram apontados pelo órgão da Força Aérea Brasileira (FAB) como “indeterminados” para explicar o acidente. Ou seja, não é possível cravar se essas questões, de fato, contribuíram para a tragédia.

O avião também apresentou falhas no sistema de degelo das asas em dois voos na véspera da queda, mas a tripulação responsável não registrou em diário de bordo, como apontou o tenente-coronel. Neste caso, a tripulação não era a mesma do voo que caiu. “A tripulação deveria ter relatado no diário de bordo essa falha para que a manutenção, após o pouso, pudesse verificar o que estava acontecendo com o sistema. O que a comissão verificou é que após o pouso em Ribeirão Preto, na noite anterior, essa falha não foi registrada no diário de bordo da aeronave”, disse Fróes.

O relatório diz que o acidente da Voepass não foi resultado de um único erro, mas de uma combinação de falhas operacionais e de supervisão. Para o Cenipa, a companhia e o ambiente regulatório deixaram de aproveitar sinais de risco e que os mecanismos de monitoramento eram insuficientes. Assim como divulgado por Mônica Bergamo, da Folha de S. Paulo, no início do mês, também não houve registros de problemas no sistema de dispersão de gelo, chamado “airframe icing”, nos voos anteriores da aeronave.

Três tripulações ocuparam o avião nos dias anteriores ao acidente, e nenhuma apontou problemas. O relatório cita ausência de cultura organizacional ao notar erros de procedimento e falhas não relatadas pelos funcionários. O avião também apresentava falhas no limpador de para-brisa, o que levaria à proibição de voos em condição de previsão de chuva.

Segundo a investigação, houve ainda alta carga de trabalho e sobrecarga de estímulos, provocando “surdez” e “cegueira” por desatenção. Em nota, a Voepass informou que a empresa vai se manifestar posteriormente, depois que tiver acesso à íntegra do documento da Cenipa.

Processo do relatório final

O órgão realizou dezenas de perícias para reconstruir o voo e entender a sequência de eventos que resultou no acidente, como a análise das duas caixas-pretas, reconstrução completa do voo, exames nos motores e nos sistemas de degelo e de proteção contra estol, análise das condições meteorológicas, entrevistas com pilotos, mecânicos despachantes e familiares dos tripulantes, estudo de mais de 15 mil voos realizados na mesma frota, entre outros.

A investigação do Cenipa também possui caráter preventivo e buscou identificar os fatores que contribuíram para o acidente, sem apontar culpados. Paralelamente ao trabalho do Cenipa, a Polícia Federal conduz um inquérito para apurar se houve crimes e eventuais responsáveis pela tragédia. Após a conclusão do inquérito da PF, familiares das vítimas pretendem ingressar com uma ação coletiva de responsabilidade civil por danos morais.

De acordo com o portal g1, a viúva do copiloto, Rosana Maria Ferreira, o defendeu da alegação de um possível “erro humano” por conversas pessoais. Para ela, a parte humana de Humberto “falou bem mais alto” para “acolher” Danilo. “O que relataram é que eles estavam conversando sobre assuntos particulares exatamente quando estava pilotando, o que é extremamente normal os pilotos conversarem, eles não falam só de aviação, só da parte técnica do voo“, ponderou.

Rosana salientou que 19 fatores contribuíram para a queda do avião e que representantes do Cenipa, entre eles Fróes, teriam dito a ela que “os pilotos fizeram de tudo”. “Recebi com muito carinho a fala de que o meu marido fez o que tinha de ter feito. Tudo o que poderia ter feito, ele fez. Só isso já ameniza, já bate o veredito final. Não, ele não teve culpa“, afirmou.

O acidente

O avião com 62 pessoas a bordo, sendo 58 passageiros e 4 tripulantes, caiu em um condomínio no bairro Capela, em Vinhedo, no interior de São Paulo. O acidente envolveu um bimotor de passageiros, modelo ATR-72, que havia decolado de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos, na Grande São Paulo. Todas as vítimas foram retiradas dos escombros e levados para o Instituto Médico Legal paulista. Relembre o caso, clicando aqui.

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